趋势瞭望 女性生殖道中肾管源性病变概览（四）

引言根据美国布列根和妇女医院病理专家Howitt、斯坦福大学医学院病理专家Nucci在《Pathology》杂志的文章，我们已编译介绍了女性生殖道中肾管源性相关病变的大部分内容；本期请看某些容易与中肾管源性相关病变混淆的病变。 推荐阅读妇科医师、产科医师、外科医师、肿瘤科医师、临床医师、病理医师、病理学教师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 五. 可能为Wolffian管来源的女性附件肿瘤1. 临床特征正如其名字所说的，可能为Wolffian管来源的女性附件肿瘤（female adnexal tumour of probable Wolffian origin，FATWO）是一种发生于附件、起源并未确定的罕见肿瘤。该肿瘤多见于输卵管旁，卵巢及阴道旁软组织也有报道。该肿瘤的解剖部位及形态学表现，使很多人认为其是中肾管起源，免疫组化一定程度上也支持这一点。该肿瘤患者年龄分布宽泛，临床一般无症状，或有腹部不适、疼痛。该肿瘤临床行为一般惰性，但个别情况下也有恶性表现，因此应将其视为低度恶性潜能或恶性潜能未定。 2. 病理特征FATWO为单侧、实性肿物，常较大，有报道称可达25cm。切面灰白灰褐色，常见于附件软组织，但并不直接累及卵巢或输卵管。罕见情况下可有出血、坏死。 镜下表现方面，FATWO类似中肾管癌，可表现为多种结构，如致密排列、分枝状、相互沟通的管状、裂隙样管状等，衬覆上皮为立方状或扁平上皮，偶有囊性结构形成。管腔内可见形态均一的嗜酸性分泌物。也可有实性、梭形生长的区域。肿瘤细胞核为卵圆形，偶见圆形或梭形表现，核仁不明显，核分裂数量不一，一般较低。间质可自疏松网状胶原组织、至大片透明样变区域不等。 

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站群论坛图1. FATWO形态学特征：呈内衬立方状细胞的管状结构，总体呈扁平、裂隙样表现（A、B）；也可呈开放小管样结构（C）；常见实性、梭形生长（D）。 免疫组化方面，FATWO一般程度不等的表达CD10、calretinin、inhibin、WT-1，一般并不表达GATA3、PAX8（但并不绝对）。需要注意的是，发生于卵巢的中肾管残余也可出现GATA3的阴性结果、或仅弱阳性。Vimentin、广谱CK一般阳性，CK7可以程度不等的阳性，EMA均为阴性。文献中所有的FATWO均不表达SF-1。 仅有少量FATWO病例进行了分子检测，目前尚未见与中肾管癌之间有特征的重叠，也未见特征性分子遗传学改变。不过，有少量病例报道称有CTNNB1、MET、CDKN2A、BRAF、PIK3CA的改变。由于CTNNB1突变、细胞核表达CTNNB1是Sertoli细胞肿瘤的特征，因此FATWO与Sertoli细胞肿瘤之间可能有一定重叠。 3. 鉴别诊断FATWO的鉴别诊断范围较广，具体取决于其主要形态。腺癌、性索间质肿瘤均可与FATWO混淆。最常见需要鉴别的为输卵管/卵巢伴性索间质样分化的子宫内膜样腺癌：该肿瘤的特点为管状、梭形生长方式混杂存在，细胞核异型性极为轻微。肿瘤位于输卵管管腔内，伴子宫内膜异位或腺纤维瘤成分，均是有助于明确诊断的线索；局灶黏液分化或鳞状分化也有助于诊断。如果形态学无法明确，则包括CK7、ER/PR、PAX8在内的免疫组化指标有助于鉴别。 有时需与性索间质肿瘤鉴别，如Sertoli细胞肿瘤、粒层细胞肿瘤、Sertoli-Leydig细胞肿瘤、非特殊类型性索间质肿瘤。Sertoli细胞肿瘤形态学表现与免疫组化会和FATWO有显著重叠，二者均可表达inhibin、calretinin、WT-1；尽管相关研究较少，但SF-1似乎对于性索间质肿瘤相对敏感、特异，迄今为止文献中所有FATWO病例均为SF-1阴性。Sertoli-Leydig细胞肿瘤、Sertoli细胞肿瘤中有DICER1突变，粒层细胞瘤中有FOXL2突变，FATWO中均未见这些表现。不过，免疫组化FOXL2对于相应突变来说并无特异性，因为文献中进行了相关免疫组化检测的三例FATWO病例均为阳性 六. 女性生殖道中肾管样腺癌最近在子宫内膜与卵巢描述了一组称之为中肾管样腺癌的病例。尽管尚未明确该肿瘤真正是来源于中肾管上皮，但其形态学却与中肾管病变有显著相似性。 1. 临床特征子宫内膜及卵巢的中肾管样腺癌最近才有报道。临床上与子宫内膜、卵巢的其他上皮性恶性病变无法区分。由于该肿瘤报道数量较少，因此对其预后尚无明确结论。 2. 病理特征中肾管样腺癌大体表现类似子宫内膜或卵巢相同部位的其他肿瘤。镜下形态与中肾管癌极为相似，唯一可以鉴别的特征是病变部位、且并不伴中肾管残余或中肾管增生。该肿瘤并无鳞状分化和黏液分化，因此也并无子宫内膜样癌相关的前驱病变，如子宫内膜上皮内肿瘤、非典型增生。发生于卵巢的时候，常见伴有子宫内膜异位。还有一例报道称伴有交界性浆液性肿瘤。 

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图2. 中肾管样腺癌，形态学几乎和中肾管癌相同，也表现为各种结构的混杂，如乳头状（A）、管状（B）、管腔内伴嗜酸性分泌物（C）、实性生长（D）等结构。 免疫组化方面，该肿瘤特点与中肾管癌相同，即特征性的表达GATA3、calretinin、CD10，p53为野生型表达，ER/PR阴性。该肿瘤几乎均（92%）表达TTF-1，且大部分病例（64%）为弥漫强阳性。 分子遗传学方面，该肿瘤具有KRAS的活性突变，并无微卫星不稳定或PTEN突变/缺失的证据。前述伴浆液性交界性肿瘤的一例具有NRAS的活性突变。需要注意的是，近半数的中肾管样腺癌具有PIK3CA的活性突变，而这一点目前为止尚未在中肾管癌中检出。 3. 鉴别诊断子宫内膜和卵巢的中肾管样腺癌，需鉴别“真正的”中肾管癌、子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌等。与中肾管癌的鉴别主要在于肿瘤主体的部位，中肾管癌主体完全、或大部分位于宫颈侧壁或子宫肌层，常伴中肾管残余或中肾管增生。相反，中肾管样腺癌则主要位于子宫内膜，虽然也可出现肌层的受累，但肿瘤应表现为发生于子宫内膜、继而侵入肌层，而不是原发于子宫肌壁间。与子宫内膜腺癌、尤其子宫内膜样癌、浆液性癌的鉴别，可能比较困难。查见明确的子宫内膜分化证据（如鳞状分化、黏液分化、纤毛分化）则有助于证实为子宫内膜样腺癌，因为这些特点并不见于中肾管样腺癌。此外，有相应前驱病变（如子宫内膜上皮内肿瘤、非典型增生）则倾向于子宫内膜样腺癌的诊断。子宫内膜浆液性癌的细胞核异型性高，有显著多形性，且免疫组化p53表达异常，p16一般为弥漫强阳性。罕见的情况下，中肾管癌也会有TP53基因突变，但目前为止，中肾管样腺癌尚未见有TP53突变的相关报道。 全文完 参考文献Howitt BE, Nucci MR.Mesonephric proliferations of the female genital tract[J].Pathology,2018,50(2):141-150.DOI:10.1016/j.pathol.2017.11.084. 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。