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许润三治疗不孕症体系概要
许润三在70余年的临床生涯中，勤求古训，锐意创新，以治疗输卵管不通为契机，在中西医结合、中主西随的思想指导下，运用脏腑-气血-冲任督带胞宫理论，将中医辨证与西医学辨病有机结合，逐步形成了一套行之有效的诊疗不孕症的思路，创制了一系列疗效确切的中药处方。因为不孕症病因复杂，针对病因的治疗基本涵盖了中医妇科主要优势病种的内容，即调经、种子、带下、孕产、哺乳等各方面。具体而言，许润三按照西医学不孕症的主要病因，即排卵障碍、输卵管不通、子宫内膜异位症、免疫性不孕等进行归类，形成一套完整的中医诊治不孕症的思路和方法，并随着辅助生殖技术的进步而得以不断充实和发展。本法思路清晰，体系明确，对妇科病的诊治具有纲举目张的作用，现分述如下。
（一）排卵障碍性不孕
临床常见的疾病有卵巢早衰、高催乳素血症、多囊卵巢综合征、未破裂卵泡综合征、黄体功能不足等。不孕的根本原因在于无排卵或排卵障碍，许润三根据“肾主生殖”理论，认为此属中医学肾虚，冲任督不足，胞宫精血亏虚范畴，治宜补肾填精养血。但在临床应用时，尚需采用西医检查，明确诊断后，根据患者的年龄、症状、体征及病情特点，辨别阴虚、阳虚、夹痰夹瘀，治疗时各有侧重。我们将其简化为闭经类和崩漏类进行辨证论治。
1.闭经类（包括月经后期、月经过少、闭经） 根据患者体质和临床表现，一般分为肾阴虚、肾阳虚、肾虚痰湿3种证型。闭经常常是不孕症中最常见的临床类型，虽然闭经多责之于肾虚，但实际病机较为复杂，简而言之，至少有三类情况：肾阴、肾阳不足为一大类，主要涉及现代较多见的早发性卵巢功能不全和卵巢早衰等；另一大类往往兼有脾虚，即临床最常见的多囊卵巢综合征；或兼肝郁，较为常见的是高催乳素血症。但临证见闭经初诊者，不可一味攻下通瘀活血，必须辨证施治，徐徐图之，通过调节肝脾肾脏腑功能，使冲任督带胞宫气血充盈，通过观察患者有无白带增多、下腹微坠等行经之兆时，方可活血通经。
2.崩漏类（包括月经先期、经期延长、经间期出血、崩漏） 发病机制以肾虚、肝肾功能失调为主。临床主要表现为异常子宫出血，故治先止非时之血，血止之后，再补肾调肝健脾，调整冲任督带胞宫及卵巢功能，恢复排卵。崩漏类出血期，许润三一般以气虚、血热、血瘀三型辨证论治。
在排卵障碍中，又根据患者是否有多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、高催乳素血症、卵巢功能下降、卵巢早衰等，而有兼痰湿、阴虚、肝郁、血瘀之不同，配合相应药物加减。
（二）输卵管阻塞性不孕
详见上述关于“胞脉”部分论述。
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（三）子宫内膜异位性不孕症
中医药对子宫内膜异位症的治疗近年来已有长足发展，从单纯以血瘀立论到注重肾在本病发生发展中的作用；治疗从单一的活血，到补肾活血、清热活血、痰瘀分消、通腑活血；治疗方法从辨证论治到周期治疗、中西医结合治疗、综合治疗等，使该病疗效获得显著提高。但由于本病疗程较长，攻伐药物久用易损伤正气，常使患者难于坚持治疗或反使病情加重。
许润三认为异位内膜的周期性出血为离经之血，应属血瘀，瘀血结于下腹，瘀阻冲任督带、胞宫胞脉，阻碍两精相合则导致不孕症。子宫内膜异位症的主症——痛经，属中医“痛证”，中医认为“不通则痛”，瘀血是“不通”的常见病因，活血止痛应为治疗首要大法；另外，本病好发于女子“三七”至“七七”之育龄期，其病本必有肾气不足，补肾益气为必兼之法。因此，补肾活血、化瘀止痛是许润三治疗子宫内膜异位症的关键方法，在活血化瘀的同时加强对生殖之本和气虚不足的治疗，虚实并重，切实抓住病机核心。
（四）免疫性不孕症
许润三对于该类疾病的治疗，一般多从湿热内蕴、阴虚内热或脾肾阳虚入手。当今免疫性原因也是胎停育和习惯性流产，甚至是辅助生殖技术不成功的常见原因。治疗应贯穿于孕前和孕后，孕前宜偏重益气补肾、调补冲任、养血活血，孕后偏重补肾健脾、调补任督、升提保胎。
在上述辨证的基础上，许润三梳理出一些经典名方，酌情加减，形成一系列常用方剂，如定经汤合二仙汤加减治疗多囊卵巢综合征、高催乳素血症和黄体功能不足，四逆散加味形成的通络煎治疗输卵管不通，桂枝茯苓丸合失笑散加味治疗子宫内膜异位症，安老汤治疗崩漏出血，等等。
不孕症诊治体系是对《傅青主女科》学术思想的发挥
清代名医傅青主对许润三不孕症诊治体系的构建产生了一定影响。在阐释不孕症的病因病机时，傅山突出脏腑辨证，认为肾与脾功能异常是重要病机，心肝二脏功能失调是次要因素。纵观《傅青主女科》种子篇全文，在10种不孕病机论述中，谈肾者（含命门）7次，论肝者2次，说脾者6次（含腰脐1次），语心者（含心包）3次。在脏腑辨证的同时，兼顾奇经。例如，在种子篇10方中论及奇经者有4方，分别为温土育麟汤、宽带汤、开郁种玉汤、升带汤。傅氏对肾气、肾精的精辟论述，远较前人认为的“妇女经血源于阳明水谷精气”之说，更具说服力。其把月经、种子、胎病均责重在肾，奠定了肾之阴阳在调节妇女月经节律、种子安胎中的地位，结合脏腑辨证，也使后世不断完善的肝脾肾-冲任督带-胞宫主导生殖功能的理论得以纲举目张，抓住重点。根据傅青主重视肾中阴阳的观点，许润三通过大量临床实践，也同样提出肾阴阳失调为卵巢功能障碍的关键，并善用傅氏之安老汤、定经汤、养精种玉汤等治疗功能失调性子宫出血、闭经、卵巢早衰等疾病。
《傅青主女科·种子》中记载“人以为腰肾之虚也，谁知是任督之困乎”“凡种子治法，不出带脉、胞胎二经”，说明傅氏在前人理论的基础上，进一步肯定了任督带脉与孕育种子的密切关联，这一点也是后世众多医家论及排卵障碍性不孕的重要病机。傅青主采用补脾肾或升提等方式来调理任督功能，许润三则用直接入任督之脉的血肉有情之品如鹿茸、鹿角胶、紫河车、阿胶等，增强补肾精养血的目的，作用更直接，有助于任督充盛，胞宫充实，则胎孕易成。
与傅青主重视脾的功能一样，许润三认为脾为后天之本，土旺精生，生化有源。《傅青主女科·种子》中有４类不孕可反映出傅山从脾论治的种子之道，如“肥胖不孕”责之脾虚湿盛，脾失运化，水谷精微也化为痰湿，躯脂满溢，胞宫为水湿所凝，成为“汪洋之水窟”，难以受精成孕。傅氏治疗不孕，重视调理脾胃，脾肾相资，以后天养先天，治后天以调先天。故傅氏多用人参、白术、黄芪、山药、茯苓、半夏等益气健脾、燥湿化痰之品，且其中人参、白术用量之大特别突出。而许润三在临床首诊时，会仔细询问患者脾胃情况，如果脾胃弱，直接用参橘煎先调理脾胃；脾胃强则容易受纳吸收补肾养血方药，这一点和傅青主又略有不同。
365建站客服QQ：800083652妇女有常“郁”的特点，七情致病，必从肝起，傅山认为女子易于肝血亏虚，肝气郁结，肝木不舒克脾土，致气血不和，冲任不能相资，不能摄精成孕。许润三认为肝郁是排卵障碍性不孕的因，也可能是果，因果相干，则郁滞更甚。他在临证处方时，常在补肾养血基础上酌加柴胡、香附等疏肝调肝之品，又非常注重心理和情志疏导，将现代心理学的观点融入不孕症的治疗当中。
总之，傅氏认为不孕以肾虚血虚为主，治疗注重补肾养血；许润三则强调疏肝调督任，且健脾养胃行于补肝肾之前。
处方用药，方小而精，效专力宏，直入督任
许润三有一个著名的院内制剂处方，就是定经汤和二仙汤的合方加减，名为调冲方。该方治疗排卵障碍性不孕，对多囊卵巢综合征、卵巢早衰、高催乳素血症、黄体功能不足等均可以随症加减化裁。其中加味的药物是紫河车、鹿茸、龟板胶等血肉有情之品，用以补肾养精血。另加羌活一味，升举阳气，疏达肝气，以助排卵。
治疗排卵障碍性不孕，许润三的处方组成基本不会超过12味，尽管药物不多，但有的药量很大，如治疗功能失调性子宫出血气血不足型，常采用傅青主安老汤，仅四味药：生黄芪50g，三七粉3g，当归10g，桑叶10g；调脾胃参橘煎仅五味药；即使是治疗病机复杂的多囊卵巢综合征的调冲方加减，也不超过12味，通过药量增减体现辨证论治，如阳虚明显，淫羊藿可用到30g。
综上所述，许润三冲任督带胞宫理论体系的建立及临床应用，“胞脉”理论的创新，以及以不孕症诊治经验形成的中医妇科治病体系，正是中医学“传承精华，守正创新”的具体体现。例如，对妇科经孕产乳的生理特点思考，联系冲任督带胞宫理论，将其归属于脏腑“肝脾肾”和“气血”的变化，临证时处方用药就会有特别的考虑；对“胞脉”一词的新解和临床处方及治疗方法的应用，是中西医结合的典范；就不孕症诊治的病类进行拓展，结合西医学进行分类，其中排卵障碍性不孕，则以傅青主的思想为主纲，他的发挥既有中医原汁原味的学术传承，又有创新融合的西医学思想作为指导；创制的一系列新方更是源自中医经典方剂。在这个过程中，许润三始终“坚持辨证论治，衷中参西，中主西随，西为中用”，并通过执简驭繁，精研处方和药物，形成一套自成体系和特色的冲任督带胞宫理论、胞脉新说、不孕症中医诊治思路和方药。这些学习前人经验和灵活运用的方法，对于后辈的继承和创新十分有借鉴意义。
许润三不孕症诊疗思想在妇科常见疾病中的应用
许润三按照西医病因分类的不孕症中医诊治，展现了其在调节月经、治疗常见月经类疾病中起到的作用。例如，月经异常可分为出血异常和不出血两类，也就是崩漏类和闭经类。其中，月经先期、量多、排卵期出血等归为“崩漏类”，治疗原则为出血期辨证止血，血止期辨证调理建周期；月经后期、量少、闭经等归为“闭经类”，治疗原则为辨证调理周期，有经行预兆则活血通经。至于经前期紧张症、围绝经期综合征等，则可按照调肝补肾健脾，调理冲任督带胞宫进行辨证论治。
（一）排卵障碍导致的月经失调类疾病
排卵障碍是导致女性不孕症的主要原因之一，约占25％～30％。患者除不孕外，常同时伴发月经失调、闭经、多毛、肥胖、潮热、盗汗等症状。西医学认为，下丘脑-垂体-卵巢生殖轴的任何环节发生功能或器质性改变，均可导致暂时或长期的排卵障碍。临床常见的疾病有闭经、高催乳素血症、多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能下降、卵巢早衰、未破裂卵泡综合征、黄体功能不足等。
无排卵或排卵障碍导致的不孕症首先应归因于中医学“肾虚”范畴。因肾藏精，为生殖之本，主脑、天癸、冲任、胞宫间的功能调节和控制，这与西医学的中枢神经系统通过下丘脑和垂体、卵巢进行生殖功能调节有相似之处。肾气旺盛，肾精充实，气血调和，任通冲盛，男女适时交合，两精相搏，胎孕乃成。若肾虚，冲任失调，则胞宫不能摄精成孕。因此，补肾应为治疗排卵障碍性不孕症的首选方法，但在临床应用时，尚需根据患者的症状、体征及病情特点，辨别阴虚、阳虚、夹痰夹瘀，而有所偏重。
排卵障碍的主要症状为月经失调，临床上许润三通常按照闭经和崩漏两类进行辨证治疗。
1.闭经类（包括月经稀发、月经过少、闭经） 根据《黄帝内经》“肾气盛，天癸至，太冲脉盛，月事以时下”理论，闭经当以肾虚论治。通过补肾调经，达到调整卵巢功能、促进排卵目的。根据患者体质和症状不同，临床一般分为肾阴虚、肾阳虚、肾虚痰湿三种证型。具体治疗思路如下：一般初诊闭经患者，应审其有无月经来潮之势，若白带较多，乳房胀，小腹坠胀，脉滑，或B超示子宫内膜增厚，可选用瓜蒌根散通经，药用桂枝10g、桃仁10g、zaozi002虫10g、赤白芍各10g、花粉10g。若闭经患者无月经来潮征象或经过活血通经月经来潮后，则按肝肾阴虚或脾肾阳虚或肾虚痰湿辨证用药，调整卵巢功能，促排卵。偏肝肾阴虚或无明显征象者，可选用熟地10g、当归30g、白芍10g、山萸肉10g、紫河车10g、枸杞子20g、女贞子20g、川断30g、香附10g、益母草20g等；偏肾阳虚者，可选用仙茅10g、淫羊藿10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、女贞子20g、枸杞子20g、沙苑子20g、菟丝子20g、香附10g、益母草20g等；体胖、肾虚痰湿之体，可选用鹿角霜10g、生黄芪30g、当归30g、白术15～30g、枳壳15g、半夏10g、昆布10g、益母草20g等（此方可消除卵巢周围痰脂，刺激卵泡突破，恢复排卵，经临床观察，一般患者先体重减轻，继之月经恢复正常）。治疗闭经，一般为通补交替。闭经患者多无白带，若治疗后白带增多，乳房及小腹胀，为治疗有效，可用活血通经药1周。若不来月经仍继续调补。在月经周期第13～15天时，加丹参、桃仁等活血药以促排卵，此即“平时帮、中间促”。排卵障碍以“肾虚”为本，又与肝、脾密切相关，若情志不舒，肝失疏泄，气机郁结，则上扰髓海，下阻冲任气血。结合此证患者大多具有心情抑郁、胸胁胀满、善叹息等肝气郁结表现，许老选用“定经汤”加减治疗，考虑到冲任督带胞宫理论，故命名为“调冲方”。“定经汤”出自《傅青主女科》，原方组成为：菟丝子30g、白芍30g、当归30g、熟地黄15g、山药15g、白茯苓9g、荆芥穗6g、柴胡1.5g。傅山自评：“此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利。不治之治，正妙于治也。”“调冲方”全方组成则为：柴胡10g、当归10g、白芍10g、熟地黄10g、菟丝子10g、续断15g、鸡血藤20g、仙茅6g、淫羊藿10g、醋香附10g、益母草20g、羌活10g。许润三以菟丝子、续断、淫羊藿、仙茅等补益肝肾之药为主，当归、熟地、鸡血藤、益母草养血活血，柴胡、香附疏肝理气，白芍养血柔肝，方中妙用风药羌活为使药，利用其性开泄、通督脉，以疏通少阴肾经，激发肾中阳气，使全方补而不滞，为点睛之笔。
许润三在治疗排卵障碍性不孕症时往往重视调补肾精，重用温药，如续断、菟丝子等调补肝肾之品，肾阳足、冲任通、胞宫暖，则易孕矣。根据冲任督带胞宫理论，许润三善用血肉有情之品调经促孕，选择入奇经、温暖胞宫动物类药材，如紫河车、鹿茸、鹿角胶、龟板胶、阿胶等。其中，鹿茸片入肝、肾经，具有壮肾阳、益精血、调冲任作用，许润三认为鹿茸可以促进卵巢功能及卵泡发育，在鹿茸的众多炮制药材中，鹿茸蜡片当为首选，用来治疗卵巢功能下降所致的不孕症，临床颇具良效。现代药理学研究也证明鹿茸具有性激素样作用，可促进生殖系统的生长和发育。
以闭经为主要症状的内分泌疾病如高催乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退等，由于症状及病理变化各有特点，可在辨证的基础上选择有针对性的药物加以治疗，辨证与辨病相结合，以提高治疗效果。具体如下：
高催乳素血症：本病以月经稀发或闭经、不孕、溢乳为主症，主要病机为肝郁肾虚，冲任失调，气血紊乱。治疗应在补肾基础上，疏肝退乳，引血下行。临床可选用柴胡、香橼皮调理冲任之气；炒麦芽退乳；牛膝引血下行。
多囊卵巢综合征：本病以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛为主症，根据其体胖、卵巢囊性病变、包膜增厚等特点，辨证应以肾虚痰湿为主，在补肾的基础上配伍半夏、陈皮、南星、昆布等化痰之品，同时配合丹参、穿山甲活血通络促排卵。此法与西医学行腹腔镜下对卵巢激光打孔促排卵有异曲同工之妙。
甲状腺功能减退：本病以月经稀发或闭经、不孕、浮肿、基础代谢低、性功能减退为主症，主要病机为脾肾阳虚，治疗以温肾健脾法提高甲状腺功能。临床常选用当归芍药散加鹿角霜、生黄芪、益母草等药。
2.崩漏类（包括月经先期、经期延长、经间期出血、崩漏） 发病机制仍属肾虚，肝肾功能失调。临床以子宫不规则出血为主要表现，故治疗应先止血，血止之后，再补肾调肝，益冲任，调整卵巢功能，恢复排卵。
崩漏出血期，许润三一般以气虚、血热、血瘀三型辨证论治。气虚者，用温阳止血方（自拟方）：鹿衔草30g，党参50g，三七粉6g（分冲）；血热者，以犀角地黄汤加减，犀角可用玳瑁或水牛角代替，药用玳瑁20g，生地30～50g，丹皮15～30g，生白芍15～30g，三七粉3g（分冲）等；若小量出血不止，久治不愈患者应考虑血瘀证，以生化汤加减。对于出血时间较长者，一般多在辨证基础上加用黄芩、重楼、桑叶、黄柏等清热解毒凉血之品，以防感染。
血止后，继以调整月经周期，恢复排卵，方法基本同闭经。疗程一般需3～6个月。对于黄体功能不健，表现为经前少量出血，基础体温双相，但高温期短者，一般以调肝补肾法为主，方选定经汤加减，药用柴胡10g、当归10g、白芍10g、山萸肉10g、山药20g、紫河车10g、菟丝子50g、川断30g、制香附10g、益母草10g等。此方可促进黄体发育，增进黄体功能；若为黄体萎缩不全，表现为经期延长、基础体温下降缓慢者，则以活血化瘀法，促进子宫内膜剥脱，方选瓜蒌根散。
（二）输卵管阻塞
详见上述关于“胞脉”部分论述。
（三）子宫内膜异位症
患子宫内膜异位症的妇女中，不孕症的发病率约为30％～50％。其病变性质为盆腔异位内膜反复出血形成粘连与瘢痕，破坏卵巢，影响排卵；或使输卵管周围粘连扭曲，影响其蠕动及摄取卵子。另外，直肠子宫陷凹粘连使子宫后位固定，宫颈上翘，亦影响精子进入宫腔而致不孕。中医认为异位内膜的周期性出血为离经之血，应属血瘀，瘀血结于下腹，瘀阻冲任、胞宫、胞脉，阻碍两精相合则导致不孕症。治疗当以活血化瘀、软坚散结为主。由于本病疗程较长，攻伐药物久用易损伤正气，临床应根据患者的年龄、体质、症状及内膜异位的不同部位，因人制宜，选方用药。对于体质好、月经规律、以痛经为主的患者，临床治疗多以活血化瘀止痛为主，但在大队活血化瘀药中要加入生黄芪、党参等补气扶正之品，以防久用攻伐药物而耗伤气血。盖气愈虚则血愈滞，一味攻伐反而欲速不达。对于月经先期量多、形体消瘦的患者，临床可选用消瘰丸加味，此方清热止血，软坚散结，能抑制子宫内膜生长，调整月经，减少出血，并软化结节。若患者体胖，虚寒体质，则选用桂枝茯苓丸温通化瘀，再加三棱、莪术增强活血化瘀作用。卵巢巧克力囊肿患者，一般在上述辨证基础上加王不留行、穿山甲、路路通、肉桂、泽兰等活血通透之品。由于子宫内膜异位症常同时存在自身免疫反应、排卵障碍、黄体功能不全等问题，故在活血化瘀的同时应配伍补肾之品，如巴戟天、淫羊藿、川断、菟丝子等以提高妊娠率。
（四）免疫性不孕
免疫性不孕约占不明原因不孕症的40％～50％。由于生殖系统抗原的同种免疫或自身免疫可阻止精卵结合或阻止精子穿透卵子而导致不孕。中医对于该病的治疗，一般多从湿热内蕴、阴虚内热或脾肾阳虚入手。许润三在临床发现肝郁肾虚应为此病的主要病机。通过调肝补肾，可以调整机体免疫功能，促进抗体消失。方剂以调肝汤加减，药用柴胡10g、当归10g、白芍10g、菟丝子30g、女贞子20g、枸杞子20g、沙苑子30g、丹参20g、生黄芪20g、制香附10g、益母草10g等。大量有效病例证实，此法疗效肯定，治疗中不用避孕，2～3个月抗体消失，受孕者众。
中医学把连续发生3次或以上的堕胎、小产称为“滑胎”，亦称“数堕胎”“屡孕屡堕”。西医学称为“复发性流产”。多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并开始评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。由于近年辅助生殖技术应用越来越广泛，所评估的2次临床妊娠失败中还包括体外受精后的生化妊娠，故将探讨范围扩大至反复妊娠丢失。因其病因未知，且很少有循证的诊断和治疗方案，成为现今生殖医学的一大难题。许润三临床注重调畅气机，补益中兼用活血之品，自拟调冲方；孕后补肾养血，固冲安胎，用寿胎丸加味，临床疗效颇显。
（1）孕前
1）：补肾温阳，疏肝解郁。许润三在滑胎的病因上强调肾虚肝郁。肾主生殖，肾阳不足、肾气虚为受孕困难、胎元不固的根本。此外，患者因数次堕胎、小产而致情志不舒，久则肝气郁结，以致冲任瘀阻而难以成孕；《傅青主女科》言“子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致”，肝气郁结导致肾气摄纳失职，肾失摄纳则易胎元不固。因此，肾虚和肝郁为本病的基本病机，许老常用自拟调冲方（菟丝子、紫河车、鹿茸、柴胡、当归、生白芍、羌活、鸡血藤、制香附、益母草）来温补肾阳，疏肝解郁。此方化裁于《傅青主女科》疏肝补肾之定经汤，去山药、茯苓、荆芥穗，加温补肾阳之品，酌加鸡血藤等活血通脉。
2）注重通补，补而不滞。许润三认为，补益药物大多滋腻，易滞气血，应辅以行气活血之品，补中有通。故常选用辛散之羌活、养血活血之鸡血藤为佐药，制香附、益母草为使药：因督脉调节一身阳经气血，与脑、髓、肾、生殖的功能密切相关，羌活辛、苦，温，归膀胱、肾经，性善开泄，通督脉，疏通少阴肾经，激发肾中阳气，又上通于脑，有促排卵之效；制香附疏肝解郁，理气宽中，益母草活血调经，两药为许润三常用对药，理气与活血相配，避免大量补益药滋腻碍胃。亦可选用川芎、川续断等品：川芎通达气血，为“血中之气药”；川续断补肝肾、调冲任，又能通行血脉，活血而不动血，使补肾之品补而不滞。另外，若因血瘀使冲任受阻而致数堕胎者，宜在活血化瘀药中酌加补气扶正之品，使通中有补，如补气行滞之生黄芪，因气愈虚则血愈滞，攻伐过度则欲速不达。
3）调畅情志。“妇人百病，皆自心生”。针对当今社会女性生活压力大、精神易紧张的特点，许润三认为可加用西红花或月季花等调畅情志，加强疏肝解郁之效。西红花活血化瘀，解郁安神，《本草品汇精要》言其“主散瘀调血，宽胸膈，开胃进饮食。久服滋下元，悦颜色”；月季花温通行滞，有疏肝解郁、活血调经之功，用于肝失疏泄，经脉瘀阻所致经行不畅。
（2）孕后：补肾养血、固冲安胎。冲为血海，主一身之气血；任主胞胎，为阴脉之海，使所司精血津液充沛。肾为冲任之本、气血之根，肾虚则冲任不固，气血不得正常行其固护调养之功，无力护胎载胎，则致屡孕屡堕。故孕后许润三常以补肾养血、固冲安胎为法治疗，方用《医学衷中参西录》之寿胎丸加味。方中菟丝子平补阴阳，桑寄生、川断固冲任，阿胶补血止血。因脾为后天之本、气血生化之源，胞胎需气血营养，故在此基础上，加入山药、党参补脾益气，使全方补气生血，养胎固胎之功更胜；腹痛甚者可加芍药甘草汤缓急止痛，亦可根据病情酌加砂仁理气安胎，苎麻根清热止血安胎。需要注意的是，保胎治疗应超过以往堕胎、小产的孕周以巩固疗效。
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许润三妇科临证用药心悟
一、重视脾胃及大便情况许老在治疗妇科疾病时，非常重视患者的脾胃状况。他强调脾胃运化好，药物吸收就好，治疗效果才好。临床中，在了解妇科症状后，常询问患者吃饭如何，大便是干还是稀，舌苔是否厚腻，或者在患者长期服用中药期间出现胃脘痛、吐酸水等症状时，及时予以中药干预。调胃方中常用参橘饮、黄芪建中汤、半夏泻心汤、吴茱萸汤等，阿胶、白芍、甘草、知母等碍胃之品宜停用。此外，妇科炎症患者应用抗生素，或内分泌紊乱患者应用口服避孕药等情况常出现胃脘不适症状，表现为食欲差，胃胀，舌苔厚腻，许老常用平胃散合三仁汤化裁，酌加九香虫。胃恶风喜暖，呃逆加细辛；脐周痛必有风冷，加防风10g、吴茱萸6g、草豆蔻10g；胃脘痛加乌药、川椒；反流性胃炎是常见病，许老常用温胆汤治疗；泛酸之症不易根治，建议少食甜食，可予瓦楞子、吴茱萸汤合小半夏汤化裁；幽门螺杆菌阳性，加蒲公英20g。慢性萎缩性胃炎，胃脘隐痛可予吴茱萸6g、太子参15g、干姜6g、黄连3g、橘叶15g、姜半夏10g、焦三仙各10g、砂仁5g、大枣15g。腹胀用八月札（枳椇子、预知子）15g或苓桂术甘汤。养胃食疗非常重要，可以多吃馒头、鸡汤面等易消化食物，少吃韭菜、芹菜等清肠之物，少吃油炸黏腻之物，不吃甜食，一般饮食将养3个月即可见效。
大便通畅与否也是肠胃功能好坏的表现，一天保持1～2次大便是正常的。如果大便干结，常加生大黄、枳实、生白术等，生白术量要大，一般用30～50g，甚至用到80g，枳实一般用10～20g。便秘用温脾汤：太子参30g，黑顺片15g（先煎），干姜6g，生大黄8g，芒硝6g（分冲），威灵仙15g，槟榔10g，木香10g。肠梗阻、肠粘连用大柴胡汤。大便先干后稀，不可攻下。如果大便溏稀，常加炒白术、党参、鹿角霜等。尤其在中药保留灌肠时易出现大便稀，可酌加参苓白术散、四神丸等。晨起腹泻用痛泻要方。慢性腹泻，理中汤加独活；五更泻，下腹痛，乏力，用理中汤加减：党参30g，炒白术30g，干姜6g，炙甘草10g，附子5g，独活10g，伏龙肝50g。
二、注重情绪调节妇女生理过程有经、孕、产、乳等，均耗伤气血，且女性心思细腻，感情丰富，女子以肝为先天，故妇女肝血易虚易瘀，肝气易滞易逆。许老认为妇科多种疾病均与情绪相关，情志因素与瘀血、痰饮一样，既是病因，也是疾病发展到一定阶段的病理产物，且可与疾病互相影响，形成恶性循环。人体精神问题不仅与肝相关，也与心关系密切。心主血脉，主神明，脑为心用，所以中医的“心”既包含心血管功能，也包含情志意识功能，具有双重含义。许老在临证中，既注重用药疏肝解郁，如传统的逍遥散、郁金之类，也常用一些生麻黄、生麦芽、薄荷之类，宣肺解郁；还注重语言调节，抓住患者的心结进行开导劝解，嘱其不必过虑或过疑。焦虑症用补阳还五汤化裁：生黄芪50g，桃仁10g，西红花3g（分冲），当归10g，川芎10g，桂枝20g，地龙10g，赤芍10g，生麻黄10g。现代生活节奏加快，社会环境改变较大，心理障碍性疾病增多，与躯体性疾病相互影响，加大了治疗难度，而信任医生、坦然面对病情的各种变化等开放、平和的心态是治疗有效的有力保障。
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三、用药宜温通妇科疾病单纯寒证或热证较为少见，常见的是寒热错杂、虚实夹杂证，因此药物的配伍很重要，如行兵布阵，要考虑的因素很多。许老在药性方面，喜用温通之品，擅一药多用。《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”寒证是妇科最常见的证型之一，且易与气血凝滞证互相影响，因此温热药常用，此为其一。调经促孕是妇科常用治法，涉及调节肝、脾、肾及冲任功能，肾主生殖，温肾补肾之品能够促进女性生殖功能，因此仙茅、淫羊藿、紫河车、鹿茸等温热药是许老常用之品，此为其二。此外，许老多年临床经验发现寒凉之品虽能较快压制症状，但可能掩盖病情，导致延误治疗。因此，对于病因不清的疑难杂症，慎用过于寒凉之品，如五味消毒饮之类。即使经过四诊合参，明确为热毒证，过于寒凉药物也不能用药时间过长，要注意中病即止，以免损伤胃气，甚至影响卵巢功能。
四、治瘀必先治痰痰和瘀既为病理产物，又为致病因素；二者均可阻滞全身气血畅行，或黏滞，或不断增大，甚至引发疑难杂症。痰，也称痰浊、痰饮、痰湿等，分为有形之痰和无形之痰，有寒热之分，其形成与人体津液代谢失常有关，与肺、脾两脏功能失调尤为相关，如《证治汇补》所言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”瘀，即瘀血，指血液凝滞的严重状态，与气血代谢失常有关，与五脏功能失常相关，因心主血，肝藏血，脾统血，肺朝百脉，肾藏精，精血同源。在妇科疾病中，血瘀证较为常见，离经之血未及时消散，瘀血可留滞胞宫、冲任，或感受邪气，或情志不畅，或跌仆金刃损伤等因素致瘀，形成月经病、痛经、胎动不安、产后恶露不绝、妇人腹痛、癥瘕、不孕等。痰湿证相对少见，多由外感、内伤等因素引起肺、脾、肾等脏功能失调，痰饮聚集，阻滞胞宫、冲任发病，常见于月经病、带下病、妇人腹痛、不孕症等疾病。痰瘀互结证一般见于怪病、疑难病，如闭经、慢性盆腔疼痛、不孕症、癥瘕等久治不愈者。许老常说“治瘀必先治痰”，是指妇科疾病常见的血瘀证治疗中，除了要考虑气分药如理气、补气药的运用，还要考虑化痰散结药的配合，如白芥子、制南星、海藻、海浮石、牡蛎等，这类药物可协助畅通气血，有助于瘀血消散。这些配伍法，不必非要见到肝郁气滞证或痰湿证才用，只要有气血不通畅就可以用，此乃消除隐患于未然者也。
五、善用血肉有情之品中医妇科领域调经促孕常用到血肉有情之品，即具有补益作用的动物药，可以温养任督，填补奇经。许老认为，唯厚味胶质之类方能调养精血之惫，同气相求，方可充冲任督带阴阳气血之源。此类药物包括紫河车、鹿角诸药、龟板、鳖甲、阿胶、羊肉、鸡子黄、猪肤等。许老临床善用紫河车与鹿茸，二药更是直入任督二脉，充养之功甚强，旨在提高卵巢功能，调经促孕。紫河车味甘，性大温无毒，入心脾肾三经，大补气血，温肾补精，用于虚劳、闭经、不孕等妇科疾病。常用量为每日10～15g，水煎服；或研末冲服，每日3～6g。许老常用鹿茸治疗女性不孕，《神农本草经》将鹿茸列为中品，载有“味甘温，主漏下恶血，寒热，惊痫，益气强志，生齿不老”。其中，鹿茸蜡片最佳，一般用量为3～6g，水煎连渣服用，但因其价格较贵限制了应用。
六、不惧毒性中药
一些中药有毒性，许老认为，在充分了解其适应证、用法、用量、药物反应、解毒方法的基础上谨慎应用，能够提高某些妇科疾病的临床疗效。例如，治疗盆腔积液、输卵管积水等疑难病证，许老主张用十枣汤合桂枝茯苓丸化裁，其中大戟、甘遂、芫花常用量各3g，大枣20g，水煎服。在治疗妇科痛症如经行头痛、痛经、子宫内膜异位症等时，许老常用川乌3～6g，配伍乌蛇、川芎、三七粉等药，以提高温经散寒、化瘀止痛作用。蜈蚣、水蛭、土鳖虫、全蝎等虫类药也是许老常用的，用于治疗胞脉闭阻型下腹疼痛、不孕症等疾病，这些虫类药物也有毒性，但长于化瘀通络，活血止痛，且现代多为人工养殖，经过炮制，其毒性降低了很多。此外，许老曾以海藻与甘草合用治疗癥瘕，也未见毒性反应。近年关于中药何首乌、淫羊藿等导致肝肾功能损伤的毒性反应报道较多，许老认为辨证施治、应用规范炮制后的药物是避免毒性反应的重要原则，并且越是毒性大的药物，越要注意中病即止，不可久用。
七、灵活处理中药治疗过程中的兼杂症状
临证过程中，无症可辨是令医生头痛的，症状变化太多、太快也容易导致医生不知所措。妇科疾病的治疗疗程短则3～7天，但更多的是要持续数月。下述各种症状均是患者复诊时常见的问题，学习一下许老的处理方法，从中可以体会到中药应用的原则性和灵活性。
1.肝转氨酶升高 肝功能异常一般是指谷丙、谷草转氨酶升高，原因比较复杂，需要经过检查鉴别，排除病毒性肝炎、脂肪肝等肝胆疾病，药物性或者生理性情况如熬夜、饮食不节制、喝酒等。有的患者经过内科对症治疗好转，有的患者始终找不到病因，有的患者则转氨酶反复升高。在治疗妇科疾病过程中，如果遇到肝功能异常的患者，首先遵循“急则治其标”原则，如果转氨酶严重升高，可暂停妇科疾病用药，待内科治疗结束后，再进行妇科疾病的治疗；其次排除药物性肝功能异常的情况，将妇科处方中可能有肝毒性的中药去除。许老常以茵陈50g、大枣10g、当归20g、西红花3g（冲服）为基础方化裁，有助于升高的转氨酶下降，使肝功能恢复正常。
2.过敏反应 服用或外用中药都有可能引发过敏反应，全身皮肤或局部皮肤红疹、瘙痒等是常见症状，或表现为眼睛发痒、心慌、头面浮肿、憋闷等，如果症状较重，需要停药观察；如果症状轻微，则可根据症状给予养血祛风、调和营卫之品，如桂枝汤、当归贝母苦参丸等。也有的患者本身患有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘等疾病，遇发作期可酌情加麻黄附子细辛汤、小青龙汤等或防风、乌梅、白果、苍耳子、辛夷等药。此外，虫类药易引发过敏反应，如果患者本身为易过敏体质，可以先用小剂量试探，如改土鳖虫、水蛭各5g，既能避免常规用量引发过敏反应，也有脱敏作用，逐渐改善患者的过敏体质。
3.失眠多梦 睡眠问题不仅更年期妇女常见，育龄期妇女也不少见，表现为入睡困难，眠差多梦，眠轻易醒，甚至彻夜不眠，精神萎靡等。如果症状长期存在，则妇科医师不必特意治疗，妇科疾病的重点还应该在经、带、胎、产、杂病之类；如果症状是新发的，则可能与妇科疾病有关，可酌加交泰丸（肉桂6g，黄连3g）交通心肾；或加栀子豉汤清热除烦；或合酸枣仁汤养血安神。需要注意的是，妇科疑难杂病如不孕症、慢性盆腔疼痛等，患者求治时间长，与焦虑、抑郁等状态夹杂，可能表现为睡眠障碍，则不是几味中药可以缓解的。
4.手脚凉 中医认为四肢为诸阳之本，手足自温为阴平阳秘的健康状态，手脚凉或手足不温称之为“四逆”，妇女尤为常见，可见于阳气衰微、气血不畅或血虚寒凝等证。许老常加干姜甘草汤、西红花3g（冲服），并嘱患者加强运动。四逆，四肢逆冷、四肢逆寒之类，早在《黄帝内经》即有记载。如《素问·阴阳别论》：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”《素问·至真要大论》：“少阴在泉，客胜则腰痛，尻股膝髀腨䯒足病，瞀热以酸，胕肿不能久立，溲便变。主胜则厥气上行，心痛发热，鬲中，众痹皆作，发于胠胁，魄汗不藏，四逆而起。”而《伤寒论》中，关于“四逆”的方证就很多了。《医经溯洄集》中“伤寒四逆厥辨”亦详细描述了四逆、厥、厥逆、厥冷、厥寒、手足逆冷、手足厥逆、四肢不温等的区别。后世医家据此多有探讨。总之，手脚凉这个症状需要详辨三个方面：一是寒冷程度，有不温、冷之区别；二是部位细分，有独手足冷，或波及手腕、脚踝，但不过手肘、膝盖，或冷过手肘、膝盖；三是合并症状，本段内容是妇科疾病合并手足凉一症的处理，但是手足凉可见于呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、免疫系统等多种系统疾病，也可合并多种症状。
5.腰痛 腰痛，或腰酸痛，或腰背发凉等不适症状在妇科疾病中也较为常见，以腰骶部不适为多，妇科炎症、月经失调等病证极易并发该症。腰痛的原因较为复杂，需仔细鉴别腰椎、腰肌、腰筋膜等病患，或与行走、坐卧姿势有关，也有可能是引发腰部不适症状的多个疾病共存。妇科疾病合并慢性腰骶部不适多与脾肾不足有关，一般加杜仲、石楠叶之类；许老常加白术50g、羌活10g，谓白术可利腰膝、羌活可通督脉；后背发凉则加细辛温经散寒。
6.咽部不适 妇科疾病合并咽部不适症状也较多见。如口干咽干，或伴眼干、便干等，舌质偏红，苔少，脉弦细，为阴虚之证，加增液汤；如咽痛急性发病，加蒲公英、板蓝根、羌活滋阴清热，疏风利咽；如为慢性咽炎，晨起干呕，胸闷加麦冬、木蝴蝶、凤凰衣滋阴清肺利咽；咽中有痰，吐之不出，为梅核气，可酌加半夏厚朴汤、乌梅丸之类。咽部不适症状长期、反复发作，还应与反流性食管炎等消化系统疾病相鉴别，如有泛酸、呃逆，可加乌贝散（浙贝、海螵蛸、陈皮）收敛制酸，和胃止痛。
7.咳嗽 妇科疾病合并咳嗽一症多见于感冒后咳嗽迁延难愈或妊娠咳嗽，前者为余邪未清，肺气不降，干咳可酌加桑白皮、枇杷叶等；或咽痒即咳，口干少痰，可加贝母、桔梗、青陈皮等；如有白痰，可加三子养亲汤；如有黄痰，可加温胆汤；白天不咳，晚上咳嗽加重，少痰，可加款冬花、百合、黄芩。妊娠后咳嗽少痰，如属肺燥证，可用寿胎丸合泻白散化裁，以清肺安胎。
8.外阴痒 外阴痒属于妇科带下病范畴，一般通过阴道分泌物化验寻找病原微生物，如外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎等，可对症处理。但有的患者外阴痒反复发作，各项检查均未见异常，主观症状明显，客观化验指标正常；或者阴道炎反复发作，用药则好，停药则复发，此时可酌加苦参15g、蛇床子15g清利湿热，杀虫止痒，水煎口服或外洗均可。
9.痤疮、黄褐斑 女性比较注重容貌，面部痤疮、黄褐斑也是常见的就诊原因。这两类疾病均是全身气血瘀滞在面部皮肤的表现。临床应用疏肝理气、活血化瘀法治疗盆腔炎性疾病后遗症时，常可见面部皮肤亦变得光滑润泽；运用疏肝补肾、调理冲任法治疗月经失调时，面部痤疮也随之痊愈，这是中药调理全身气血的效果，也是中医整体观的体现。因此，对于希望治疗妇科疾病时，也要求调理面部黄褐斑的患者，许老常加重温通活血之力，如淫羊藿、丹参、生麻黄等；对于要求同时调理痤疮的患者，可酌加紫草、茜草等。
10.尿频 尿频也是女性患者常见症状之一，具有以下特点：一为无尿路感染其他症状，如发热、尿痛等；二为情绪紧张、受凉、劳累、同房等诱因下容易加重；三为在妊娠期、产后或更年期容易加重。该症状与女性生殖特点有关，女性尿道口与阴道口距离较近，容易互相感染炎症，且妊娠期盆底支撑结构负担过重，分娩则进一步加重了盆底肌损伤，易导致尿频或尿失禁。如妇科疾病患者夜尿频多，许老常加缩泉丸，补肾缩尿，需要注意的是，益智仁打碎后煎煮药效才好；如只是单纯尿频，则加肉桂15g、益智仁（打）10g温补脾肾，散寒缩尿；如泌尿系感染反复发作，加白茅根50g、车前草15g、萹蓄15g、瞿麦15g、蒲公英15g，清利湿热毒邪，利尿通淋。
11.头晕、头痛 头晕、头痛也是育龄期或更年期妇女常见症状。经行头痛与经期冲任气血满盈，冲气上逆有关，可根据证型，施以养血活血、疏风潜阳、化痰通络等法，许老常酌加半夏白术天麻汤化裁，其中天麻用量较大，在30g以上。也有妇科疾病患者有颈椎病既往史，常伴随眩晕，颈部不适，可加葛根、川芎各10g；如头痛加全蝎、蜈蚣、川芎、白芷等。
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八、如何理解辨证与辨病相结合
中医的特色与优势在于辨证论治，同一种病可以有不同的证型，不同的病可以有相同的证型，只要证型一样，就可以用相同的方法，此即同病异治和异病同治。证，即证候，是指具有某些特征的一类症状和体征，从中可以提炼出病变部位、正邪盛衰、病因等因素。辨证用药是非常重要的，要注意与辨症用药相区别。不要见一症状，就加一两味药，症状多、药味多，甚至多达几十味药，方子没有君臣佐使的配伍；反之，患者症状少，如果不会辨证论治，只会根据症状加药，医者就不会开方子了。同一种疾病，由于体质差异，病因及诱发因素不同，症状和证型也会不同。中医看病，一病多方，一方多病。病不同，证相同，可以用同一方，而不是一病一方。
中医也要辨病论治，这里的病就是疾病。辨别疾病，可以了解这个疾病的病因、发病、发展、转归等特点。这里要注意，中医的疾病名称有些与西医不同。作为现代中医师，需要学习一些西医知识，这样对于疾病的诊断认识会更为全面，但是也不要走偏。比如一提到炎症，如妇科生殖系统炎症、盆腔炎等，就用清热解毒法治疗，忘了中医的辨证施治，连肉桂、干姜都不敢用，全是五味消毒饮、银花连翘之类。这就是受到西医的影响，脱离了中医的辨证。
因此，我们提倡辨证和辨病相结合，辨证需要与辨症状相区别，辨病包括中医辨病和西医诊断。在诊治方面，许老提倡“衷中参西，中主西随，西为中用”。了解一些西医学关于疾病的研究，用中医思维去思考，解决临床的疑难杂症。常见有以下几种情况。一为患者在用西药治疗时，辨证施治中药以缓解其副反应，如妇科炎症应用抗生素10天以上，患者多见舌苔厚腻，表现为纳呆、胃脘胀等，我们用中医思维可以理解为抗生素为寒凉之品，易碍胃生湿，可予平胃散化裁，以缓解抗生素胃肠道副反应。二为患者手术后，中医辨证施治以预防或治疗手术后遗症。如子宫肌瘤剔除术后，若有妊娠意愿或接近绝经期，为防止肌瘤复发，可施以活血化瘀、软坚散结、温通经络等法预防。再如全子宫双附件切除术后或应用促性腺激素释放激素类似物等，绝经患者出现烘热汗出、心烦失眠等更年期症状，可以适当应用补肾疏肝、滋阴潜阳中药缓解症状。三为用中医药治疗时，可借鉴西医学诊治研究成果辅助处方化裁。如现代药理学研究发现黄连具有降糖作用，而多囊卵巢综合征与胰岛素抵抗、代谢综合征等有关，如该病患者处于糖尿病前期，许老常依据辨证在处方中配伍黄连。四要注重中西医方面殊途同归之处。如中医诊治先兆流产、不孕症时，如辨为血瘀证，可施以活血化瘀之品，妊娠期亦可，此所谓有故无殒则无殒也；现代研究也发现，复发性流产等疾病可出现血栓前状态，酌情使用抗凝药物可提高妊娠率。这是中、西医学不同思维方式得出的结论，非常相似，类似例子还有很多，我们临证之时可以多加运用。五要注重中西医方面不同起效机制的相互作用，要相辅相成，不能互相制约。如人工辅助生殖中的降调节期间（通过药物干预垂体功能，使生殖激素的自然生成暂时降低的过程，称为降调节。降调节可以更好地控制周期，有助于预防早期排卵。目的是促使一批卵泡同步发育，争取同一时间获得更多的成熟卵泡，从而提升辅助生殖技术的成功率），不能一味用中药温肾壮阳、调经促孕之品，否则两股力量相背而行，不仅影响疗效，还会损伤机体。
九、如何运用四诊合参
中医辨证是在四诊合参收集起的症状与体征基础上，分析、思考病因病机特点。望、闻、问、切四诊得到的信息或多或少，或真或假，需要去伪存真，或挑出关键症状或体征，这也是体现一名医生中医功底与经验之处。四诊收集信息要全，分析时要仔细甄别，不一定全都采用。许老常举例，如崩漏一病，阴道出血是主症，急则治标，缓则治本，止血是当务之急，辨证要点脉象应居首位，其他如出血量多少，血色深浅，血块多少，伴随腰腹痛、头晕等症状均在其次。脉象滑而有力表示出血势头较猛，需用犀角地黄汤之类清热凉血止血，且用药量要大；脉象虚弱无力则表示出血势态已缓和，宜益气养血止血。肌肉、腹部触诊也是青年医师容易忽略的检查。在诊治月经失调患者时，许老在诊脉之后要触摸一下患者上肢肌肉，因脾主肌肉四肢，如果患者体胖、肌肉松弛，多为脾气不足，冲任气血不足，导致胞宫满盈失常。妇科患者常表现为下腹部疼痛，或胀满，或酸软不适，许老常以腹部触诊，体会其腹部肌肤的紧张度、肌肉的厚实与松弛、脂肪的多寡等，许老在辨证过程中也会参考这些触诊信息，力求辨证准确，用药精准。
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