瞭望哨 股外侧皮神经卡压综合征的诊疗

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   股外侧皮神经在骼前上棘内侧下方，穿出腹股沟韧带的纤维性管道时，翻越骼骨且走形曲折，易受到组织的推挤和卡压，从而引起大腿外部麻痛等一系列症状，称为股外侧皮神经卡压(compression of lateral femoral cutaneous nerve) ，又称Bernhardt-Roth病和紧身裤综合征。该病并不少见，美国的发病率为4.3/10，000人/年，有可能引起严重残疾病例，但大多疼痛可耐受，不太影响运动，或可缓慢自愈，而常被人忽视或漏诊。

一、股前外侧皮神经的解剖

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   股外侧皮神经是腰丛的一支分支，由 L1 和 L2神经前支后股神经纤维构成，在腰大肌外缘向下跨过髂窝，先位于髂筋膜深面，至近腹股沟韧带处即位于骼筋膜中，神经于骼前上棘内侧下方1.0～1.5 cm 处穿出腹股沟韧带的纤维性管道。纤维性管道长2.5～4.0 cm。此处的神经干较为固定。此处神经要翻越髂前上棘，解剖直视可见股外侧皮神经在骼前上棘内侧，与髂筋膜紧密连在一起，有纵横交错的纤维组织包裹神经，并与骼前上棘内侧附着成一片，且神经下靠骨质，易受压。股外侧皮神经出腹股沟韧带的纤维性管道后行于大腿阔筋膜下方。于髂前上棘下方3.0～5.0 cm处穿过阔筋膜，在此点神经亦相对固定，易受挤压。神经进入股部后分为前、后两支。前支在髂前上棘下方3～5cm 处穿出阔筋膜。在皮下组织中下行，常分两支，支配股前外侧皮肤。后支在较高水平穿出阔筋膜，支配股外侧和臀下部皮肤。神经处相对固定段，正好位于髋关节的前方。随髋关节的屈伸，神经容易受到牵拉和从深筋膜进出后嵌顿。这可能是该处神经易产生慢性损伤的解剖学基础。

二、股外侧皮神经卡压的临床表现

 临床表现

   其主要症状为大腿外侧麻痛，皮肤刺痛或烧灼感，蚁行感、发凉及沉重感等，以麻木最多见 ，但没有运动异常或肌肉无力表现，可能会伴有股四头肌萎缩，是因疼痛使患肢活动减少所致，这点可以与腰椎间盘突出症，股神经卡压鉴别。查体可见大腿外侧刺痛或感觉减退。在骼前上棘内下方1.5～3.0 cm 处有显著压痛点，叩击时大腿外侧即感发麻，即Tinel症阳性。主动前屈、后伸髋关节，或被动屈膝屈髋和直腿后伸，均易使麻痛症状加重。依据上述表现，不难作出诊断。患者也可有患侧髂窝部疼痛，应注意与腰椎间盘突出症、腰肌劳损及臀筋膜裂孔疝等鉴别。患者以中老年多见，可能与老年患者肌肉退化，纤维组织、腱性组织相对增多，易对神经产生压迫有关，中老年人，神经压迫缺血后恢复自愈能力差。多为一侧受累，少数双侧发病 ，症状表现在体力劳动、久站久坐时可加剧，休息后症状可减轻。慢性病程，时轻时重，常数月至多年不愈。且与职业有关，军人、警察、骑手、司机、模特等长时间负重、安全带挤压、穿紧身牛仔裤容易诱发此病。肥胖、高龄和糖尿病是这个疾病的危险因素。腹部下肢手术，长时截石位等也可引发此疾病。

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注意Tinel点及感觉减退区，部位有一定差异，提示卡压点位置

上图引自：陈德松 陈宏主编，周围神经卡压（第二版），上海科学技术出版社

三、诊断要点

(1)大腿外侧麻痛或蚁行感。

(2)大腿外侧针刺痛觉减退；甚至有部分丧失。

(3)髂前上棘下方2～3cm 处明显压痛。

(4)被动后伸髋关节时症状加重。

鉴别诊断

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臀上皮神经卡压综合征

二者的下肢局部皮肤感觉异常区域接近，性质相似，即都在大腿外后侧有麻木疼痛的感觉 ， 但臀上皮神经卡压综合症其疼痛多为腰臀部疼痛，可呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛，可有向大腿后方的牵涉痛，但疼痛多不过膝关节，Tinel征阳性点位于髂嵴中点下方3～4 cm , 即臀上皮神经入臀点，通过患者所诉感觉异常的部位以及局部的阳性体征是可以鉴别的。

股神经卡压综合征

股外侧皮神经卡压综合症有时亦出现髂窝部疼痛，这与股神经卡压综合症的典型表现吻合，但是股神经卡压综合症除了有患侧髂窝部疼痛外，还会伴发患髋不能伸直，呈外展、外旋位，严重者可出现股四头肌麻痹与萎缩，且在腹股沟韧带上方，下腹部也出现 Tinel 征阳性。

椎间盘突出

可通过脊椎触诊，直腿抬高试验，影像学检查等鉴别。

四、B超下治疗

  治疗首选，B超下治疗，发现可能的卡压点后，注射松解分离。根据解剖基础及查体Tinel点及感觉减退区的部分，重点检查相应区域。1、近端髂骨内上区域卡压区，Tinel点较高及感觉减退区的部分更靠上部及臀部，此处先寻找髂骨，旋髂深动脉定位，找到邻近皮神经后，探查神经长轴。此处卡压多和腹压高有关，韧带拉紧有关。2、远端髂骨下区域卡压区，Tinel点稍低及感觉减退区的部分更靠近下部及膝部，此处先找缝匠肌为定位点，寻找缝匠肌上方或肌内的皮神经。此处卡压多和穿紧身裤皮带或侧卧，或有长时截石体位有关。B超操作时，先和神经阻滞操作一样，要先找到神经短轴，再旋转探头探查神经长轴。股外侧皮神经的平均直径为3.2 ± 0.7 mm，典型受压神经段直径会变细，神经远端代偿性增粗。寻找到可能的神经受压部位，使用倍他米松和维生素B注射液，或高渗糖注射液等,加压水分离神经卡压点的筋膜及韧带。严重或长期的患者，可在B超下指引下，行针刀松解卡压部位。根据病情可多次治疗，一两个月后评定治疗效果。实际寻找神经时，有一定难度，寻找股外侧皮神经的技巧，这里推荐一篇网文，麻醉新青年论坛，和（何）亮亮一起学超声技巧系列：性感痛之一“股外侧皮神经”（点击转入）。

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上图引自：张兰 肖红主编 超声引导神经阻滞与疼痛诊疗技术 髋部与下肢分册（上册）四川科学技术出版社

治疗时期，嘱患者穿宽松裤子或皮带，体胖者应控制体重，少站或少侧卧位。还可辅助行TENS（经皮神经电刺激疗法）或红光照射，或冲击波治疗理疗。也可加口服非甾体抗炎药物等。

病例一：63岁女性，偏胖，因8年前因儿媳生产住院照顾，在医院铁长椅上卧躺一夜。后感到其左大腿外侧，皮肤感觉麻木疼痛。经数次理疗后未有明显改善。后放弃治疗。近日因足跟疼，来我科就诊。询问病情时发现。随行B超下行神经松解术，加冲击波理疗三周后，症状明显改善。

病例二：50岁男性，司机长期开车，体型壮硕，平素喜欢侧卧睡觉，亦喜欢系紧皮带。近期渐感右大腿外侧皮肤，麻木疼痛。我科确诊后，治疗同前，效果良好。

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治疗时神经短轴图片

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治疗时神经长轴探查图片

我这里治疗的B超截图不是最佳，这里推荐一篇治疗图文文章。洪中肌骨介入超声，洪都中医院 钟勇 ，股外侧皮神经卡压综合征及超声引导下的介入治疗，（点击转入）。

   另外麻醉科在剖宫产术后访视时，常有产妇反映术后大腿外侧皮肤麻木。其原因也是股外侧皮神经卡压损伤，原因可能为妊娠生产时腹压高、挤压神经及韧带后，造成卡压。或术中操作探查时，牵拉损伤。或术后腹部收腹带过紧，挤压影响神经。好在年轻人大多可自行恢复，但临床医生亦应重视，早期处理，避免病情加重。

本文引用书籍：1.陈德松 陈宏主编，周围神经卡压（第二版），上海科学技术出版社。

2.张兰 肖红主编 超声引导神经阻滞与疼痛诊疗技术 髋部与下肢分册（上册）四川科学技术出版社。

3.Philip Peng主编，Ultrasound for Interventional Pain Management，An Illustrated Procedural Guide，Springer出版。

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  此书全书360页，资料详实，值得推荐，对超声下疼痛治疗感兴趣者，不妨一读。

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