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一乌梅丸出自《伤寒论》，是仲景的一首治疗厥阴病的药方。我曾写有《乌梅丸能治什么病？》一文，谈乌梅丸的临床应用。自觉还需要补充，故再写一文。仲景应用乌梅丸治疗厥阴病寒热错杂证，其症状有“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”、“脉微而厥”、“静而复时烦”、“得食而呕”及“久利”。厥阴属于六经自表入里的最后一层，从临床来观察，厥阴病并不常见。但乌梅丸的应用范围却极为广泛，这又当如何理解呢？我的思考是，乌梅丸不但是治疗厥阴病的主方，同时也是治疗其他疾病。多历代医家应用乌梅丸的经验来看，乌梅丸能治疗的病种甚多，几乎涵盖了临床各科，但以消化系统疾病（即脾胃病症）的治疗为主。那么，我们应该如何应用乌梅丸呢？我的观点是，可参考乌梅丸证的临床表现。有学者研究了古今医家应用乌梅丸的范围，总结出以下特征：核心症状有七个：腹泻、畏寒肢冷、腹痛、食欲不振、神疲乏力、烦躁、呕吐。
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将以上七个核心症状与仲景应用乌梅丸的经验对比，不难看出，七个核心症状中的腹泻、畏寒肢冷、烦躁、食欲不振、呕吐，均可隶属于仲景所论之乌梅丸证主症的范畴。需要重视的是，乌梅丸亦可治疗“怠倦乏力”，仲景在乌梅丸证原文中虽未明示，但从“消渴”、“饥而不欲食”及“久利”来看，也提示了怠倦乏力的存在。同时厥阴病有脾虚肠中寒的病机，也支持怠倦乏力作为厥阴病寒热错杂证之主症。为什么乌梅丸的核心症状中会有“腹痛”？一方面，这是下利的病人的常见伴随症状；另一方面，脾虚肠中寒的患者也多有腹痛。历代医家在应用乌梅丸时，除有七个核心症状外，还有其他参考症状，分五类罗列如下，并分析其产生的病机。（1）胃痛、口苦、嗳气，为肝木横逆犯胃；（2）腹胀、消瘦、脓血便、面色无华、精神不振、面色黄、肠鸣、粘液样便、里急后重，为脾虚肠中寒；
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（3）头痛、头晕、失眠，为肝阳上犯清窍；（4）渴不多饮、口渴多饮、小便黄赤，为木火燔炽，津液被耗；（5）腰酸痛，为脾久虚及肾。另外，乌梅丸证亦可能会有发热。这与乌梅丸原病机不大相符，有学者分析认为，出现发热可能是方证自身的演变发展所致。舌象：舌质红，薄白腻苔。反映了乌梅丸寒热错杂的病性特点。脉象：细弦脉。仲景原文脉象为“微”，微脉为阳衰少气、阴阳气血诸虚的表现。而脉象细弦脉似乎更能反映肝木横逆、脾虚肠寒的病机特点。七个核心症状可以作为现代临证时使用乌梅丸的主要依据。至于上述所列的诸多参考症状，大部分能够反映乌梅丸的病机，当然也可以在临证时起到进一步明确诊断的作用。也有学者研究了古代医家应用乌梅丸的经验，发现主见症状是大便脓血、脘腹疼痛、食欲不振、吐蛔、里急后重，其中以大便脓血最为多见。表明乌梅丸在古代运用中虽涉及到蛔虫或蛔厥，但更多用于治疗泄泻及痢疾。
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二乌梅丸也常用于治疗妇科疾病。这与乌梅丸治疗厥阴病肝木横逆，犯胃乘脾的寒热错杂证相符合。其一，厥阴肝经为风木之脏，主藏血而内寄相火，性喜条达，功擅疏泄。女子按月经事之时下，产后乳汁之泌哺，无不赖肝气之调达，若肝失疏泄，势必经行紊乱，或闭或漏，乳汁不达，则变生乳胀结核，莫不为之病矣。由此可见，肝气之疏泄与女子之生理特性具有同质性。其二，肝又具有藏血的功能，这亦与女子生理功能戚戚相关。盖肝藏血，既有贮藏之意，更有调节之性，诚如唐代大医王冰所说：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”女子以血为根本，经血原本是阴血，赖肝血之充实，下注冲任，血海盈溢，促使经事来潮。若女性怀孕，亦赖肝血聚而养胎而产后泌乳，因乳汁原由精血所化生，故女子月经、胎产、泌乳皆依仗肝血之供奉。若肝血不足、肝血不疏、肝血不藏，均可导致经、胎、乳之病变，由此可见肝与女子以血为本之密切。其三，肝为体阴用阳之脏，具有肝阳易亢、肝气多郁，肝血常致不足或失之归藏之特性，而女子之生理特性，如《内经》谓：“妇女之生，有余于气，不足于血”，这与肝之特性具有共性。由此就可理解现代乌梅丸对妇科疾病运用增加的原因了。三综上所述，乌梅丸的病位既在肝，也在脾胃。这源于乌梅丸的方证是肝木横逆，犯胃乘脾，从而导致了上热下寒、寒热错杂证。从临床来分析，之所以会出现乌梅丸证，主要源于三个病因，一是七情不和，特别是肝气郁滞，郁而化火；二是饮食不化，阻滞气机，气郁化火；三是蛔虫不堪肠中寒而上扰。由此导致肝木横逆，犯胃乘脾，阳虚于下而致下寒，火炎于止而致上热。乌梅丸中共十味药（其实是十一味药，还有一味醋），哪些药味是本方必须的呢？有学者认为，乌梅丸的必需药物是乌梅、黄连、干姜、人参、附子。参考药物是细辛、当归、桂枝、黄柏、川椒。我的思考是，乌梅丸的必需药味自然应该是能解除由于肝木横逆，犯胃乘脾所导致的上热下寒、寒热错杂证的。乌梅为君药，不可或缺。上热者，清以黄连；下寒者，温以姜附。人参似不属必需药味。我临床应用乌梅丸时，往往全方照用，不减任何一味药，自觉疗效还是颇为满意的。但考虑到病机复杂，有时亦需要加味。关于乌梅丸的加味，从历代医家的经验来看，多会加味泻肝、健脾、止痛、杀虫、清热等功效的药味。有人统计诸位医家常加的药味，主要有白芍、川楝子、甘草、茯苓、黄芪、木香、元胡、槟榔、黄芩等。
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我的思考是，加白芍，重在敛肝，以治肝木之横逆，兼有缓急止痛之功。加川楝子，以加强疏肝泄热，行气止痛之功。加甘草，与干姜成甘草干姜汤；与党参、干姜、附子相合，成附子理中汤；与肉桂成桂枝甘草汤；若更加白芍，即成芍药甘草汤，且甘草有补虚、缓急、安中之功。加茯苓，加强健脾利湿之功，且与方中党参相合有四君子汤之意，更能健脾养脾。加黄芪，重在补气，亦有引邪外透太阳之意。加木香，重在理气，与黄连相合成香连丸，有理气止痛之功。加元胡、槟榔，亦有理气止痛之功。加黄芩，与方中黄连、黄柏相合，加强清解上热之力。合黄连、干姜、党参，有半夏泻心汤之意。有学者研究古代医家应用乌梅丸的经验，发现在主治痢疾的方药组成中，古代医家常以乌梅、黄连、黄柏、当归、干姜为核心，其加味变化涉及吴茱萸和神曲、麦芽，提示痢疾证中偏于下寒和夹滞的病机。配用甘草的类方主治洞泻寒中证，取甘草甘缓补中，有甘草泻心汤配伍之义。四乌梅作为味酸之品，历代医家多认为其性酸收。那么，乌梅丸中重用乌梅，其目的是不是酸收呢？仲景把乌梅丸作为治疗蛔厥名方，又云主久利。从医理来分析，久利必伤阴，而乌梅味酸能生津，补已伤之阴。乌梅丸的方证是肝木偏旺而克伐脾土，导致寒热错杂、虚实夹杂。方中用乌梅可以泄肝，助肝条达。显然，乌梅并非酸收之品。
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关于收与泄，其气机方向不是同的。气机内行为收，气机下行或外达为泄。乌梅有生津之功，亦能促胃纳食，可知是其属性是向下行、向外达的。乌梅的这个功能与其他酸味药物如五味子等颇为不同。叶天士《临证指南医案》中常运用乌梅和黄连相伍，治疗湿热性疾病，并称之为“酸苦泄热”。此外叶天士在运用乌梅治疗阴伤疾患时，常配伍木瓜、白芍等同用，共奏养阴生津，柔肝缓急之效。显然，乌梅当为酸泄之品，而并非酸收。我的思考是，凡肝木偏旺诸证，都可考虑用乌梅，即取其酸泄之功，能缓解肝木之郁滞。
还要重视的是，乌梅丸中还有一味中药，即醋。醋味酸甘，性平，能消食开胃，散瘀血，收敛止泻。在制作乌梅丸时，应先以醋浸渍乌梅一宿，去乌梅核，蒸煮乌梅约30min，取出乌梅捣制为泥状，再将其余药研为粉状与乌梅调配，以蜜制作为丸剂。今时我们临床治病用乌梅丸时，常常变丸剂为汤剂。有学者提出，若用汤剂时，当酌情加入醋20mL，以增强乌梅丸的治疗效果。
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