远景观察 健脾祖方——四君子汤类

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、炙甘草4味药组成。专治脾胃中虚、运化不健证，成为健脾补气的祖方。今天来听沈绍功老师说说他对四君子汤类的理解。

《小儿药证直诀》以四君子汤加陈皮，为“异功散”，加强理气和胃之力，尤善消脘胀；

《医学正传》以四君子汤加半夏、陈皮，为“六君子汤”，加强温化痰湿之力，专治脾虚痰湿证；《

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太平惠民和剂局方》以四君子汤加木香、砂仁，为“香砂六君子汤”，加强理气散寒之力，可治脾胃虚寒、痰饮中阻、痞痛吐泻证；

《太平惠民和剂局方》以四君子汤加扁豆、黄芪、藿香，名为“六神散”，或“加减四君子汤”，加强健脾消食除湿之力；

《证治准绳》以四君子汤加葛根、木香、藿香，名为“七味白术散”，健脾和胃，清热生津，专治脾虚纳少、发热口渴证。

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01

治病虚症，健脾还是补肾

四君子汤是健脾的主方。中医治病虚证有两派：一派是以李东垣为主的脾胃派，认为补虚治虚证必须健脾，因脾为后天之本，创建了很多健脾补气的方剂；另一派就是以赵献可为代表，著有《医贯》，主张从肾来调治虚证，虚证要补肾，从先天之本治来。

根据临床经验，我主张健脾不如补肾。有两个理由：第一，健脾无非就是补气补血，补气补血要碍胃，如果补得不恰当会让患者食欲下降，从而影响药物的吸收，因此，古人发明了醒脾，在补气补血药里面加醒脾药；第二，与肾气血双调的作用相关，中医学认为，肾一个主火一个主水，一个阴一个阳，中医治疗就要调肾阴阳，这绝对不会碍胃。所以我讲健脾不如补肾，补肾不如调肾。

那么什么时候用健脾呢？当调肾功能不好的时候，也许十之八九调好了，还有一二没有调好，用了许多办法不行，调肾阴阳也用了，也不行，这个时候再反过来治，用补气健脾的方法，也许一健脾，肾也调过来了。

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02

炙甘草怎么用？

健脾的一个代表方是四君子汤，以人参为君，配伍以茯苓、白术、炙甘草，治疗脾胃中虚。在临床上我不用炙甘草，但经方用药离不开甘草，经方派的方剂里大都有姜、枣、草，而甘草这味药有很大的副作用。

治疗心血管病、心律失常，首先会想到《伤寒论》的名方“炙甘草汤”。“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”

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但临床用“炙甘草汤”治疗心律失常，炙甘草的量必须大，要用到30~60g，用少了无效。可是炙甘草用量大了，副作用也会大。

炙甘草别称“国老”，调和诸药，什么都能调，其实是不对的。

另外，炙甘草里面有肾上腺皮质激素，药量大了，水钠潴留，会引起水肿，尤其是心血管病，本来就容易肿，炙甘草汤量大了以后，这个副作用很大。

另外，炙甘草蜜炙以后，特别滋腻，补气的时候可以用，但对痰和瘀非常不利，所以我一般都不用炙甘草。

临床可以用生甘草，有一个症状用生甘草很有效，就是淋病里面的阴茎痛，用生甘草梢，也就是甘草的尖，止痛作用相当好。

四君子汤原方不用炙甘草，参、术、苓是健脾的药，而且能化湿，用人参与白术来健脾，用茯苓来化湿，脾虚生湿，3味药既能健脾又能化湿。当然在临床上，一般都不用人参了，都用党参来代替。对于糖尿病患者，千万不要用党参，要用太子参，用30g的太子参来代替。

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03

四君子汤类举隅

四君子汤去掉了炙甘草，成了三君子汤，加陈皮成了异功散，这个方子比四君子汤用得还要广泛，它不滞而不滞，还能消痰。在20世纪80年代，我治疗冠心病，主张从痰论治，有的中年人，属于脾虚有痰，就用异功散，补气祛痰，效果很好。但这个时候要注意，人参和白术只能用1味，也可以把白术换成白扁豆或仙鹤草。假如白术和人参一起用，非但不祛痰而且恋痰，把痰堵在里面了。

补气药六君子汤是在四君子汤的基础上加半夏、陈皮，化痰又化湿。注意寒痰用这个方子行，痰浊化热则不可以用，半夏这味药很温燥，温燥祛痰，现在不用生半夏，因为用生半夏会中毒，而是用法半夏或清半夏，如果痰浊化热了，绝对不能用半夏。香砂六君子汤，以四君子汤加木香、砂仁，姜、枣一般不用，这是治疗胃炎、胃溃疡的良方。当然要分寒热，胃凉可以用半夏，姜、枣不用，再加上良附丸，同时要用蒲公英，既健胃又寒性反佐，并能抗幽门螺杆菌；胃热不凉，有胃酸，这时肯定不能用半夏，木香、砂仁可以用，也要用蒲公英，同时加连翘，既清胃热又能健脾，配以芦根、香砂六君子汤比四君子汤用得更加广泛。

六神散，就是四君子汤里而加白扁豆、黄芪、藿香，清血除湿，一般用于7月、8月、9月这3个月，中医讲夏季或者长夏，暑湿重，所以加藿香、白扁豆。藿香是季节药，平常没有必要用藿香，7月、8月、9月这3个月要重用藿香。外感、肠胃炎、中暑是7月、8月、9月这3个月常见的病，这个季节有2个有效的方子，第1个是藿香正气散，第2个是六神散，可以交替使用。

七味白术散，以四君子汤加木香、葛根、藿香，和胃清热。这个方子可以治疗结肠炎，结肠炎分两类，有过敏的、有溃疡的，表现为腹痛腹泻，大便里有黏冻，甚至有血。治疗结肠炎要用灌肠的办法，比口服疗效好，可以拿肛管放到结肠部位，灌入100mL中药，保留1小时以上，每天1次。