行业瞭望 治痰阻经络之肩周炎神方

治疗肩周炎多以寒凝血瘀论治，效果极为缓慢。偶翻《医学心悟·肩背臂膊痛》一章，云：肩臂痛，古方以茯苓丸，谓痰饮为患也，而亦有不尽然者。

于是，笔者重新翻开《方剂学》，找到茯苓丸一节，才恍然大悟。“两臂疼痛，手不得上举，或左右时复转移，或两手疲软，或四肢浮肿，舌苔白腻，脉沉细或弦滑”乃是“痰停中脘证”。  

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站群论坛本方出自北宋王贶《全生指迷方》，原文未注功用。组成姜制半夏二两、茯苓一两、枳壳五钱、风化硝二钱半，前药共为细末，姜汁糊丸，如梧桐子大，每服30丸，食后姜汤送下。治中脘留伏痰饮，臂痛难举，手足不得转移。（《兰台轨范》徐灵胎）宋王璙《百一选方》引《全生指迷方》半夏曲二两 茯苓一两 枳壳 风化硝各五钱 姜汁调神曲糊丸，梧子大，每服三、五十丸，空心淡姜汤下。  【主治】治中脘留伏痰饮，臂痛难举，手足不能转移，背上凛凛恶寒者。《千金方》“指迷茯苓丸”（风化硝、茯苓、半夏、枳壳），治疗湿痰气郁凝结所致之结核痞块。（《药性赋》李东垣）汪昂《医方集解》言：“此足太阴、阳明药也，半夏燥湿，茯苓渗水，枳壳行气，风化硝软坚 （去坚痰），生姜制半夏之毒而除痰，使痰气通则臂痛自止矣”。本方临床运用广泛，常用于治疗痹症、麻木、皮肤病、顽固性癌痛、肺部感染、肺部包块等。《景岳全书》卷之五十四书集·古方八阵之和阵有以下内容：（《指迷》）茯苓丸：治人有臂痛，手足不能举，或时左右转移。此伏痰在内，中脘停滞，脾气不能流行，上与气搏，脾属四肢而气不下，故上行攻臂，其脉沉细者是也。但治其痰，则臂痛自止。及妇人产后发喘，四肢浮肿者，用此则愈。此治痰第一方也。   【方论选萃】        清柯韵伯：痰饮之本，皆水也。水入于胃，游溢精气，上输于脾，此自阳入阴也；脾气散精，上归于肺，此地气上升也；通调水道，下输膀胱，是天气下降也；水精四布，五经并行，是水入于经，而血乃成也。若阴阳不和，清浊相干，胃气乱于中，脾气艰于升，肺气滞于降，而痰饮随作矣。痰与饮同源，而有阴阳之别。阳盛阴虚，则水气凝而为痰；阴盛阳虚，则水气溢而为饮。      除痰者，降气清火，是治其标：补阴利水，是治其本也。涤饮降气燥湿，是治其标，温肾利水，是治其本也。此方欲兼两者而合治之，半夏燥湿，茯苓渗湿，风硝软坚，枳壳利气，别于二陈之甘缓，远于礞石之峻悍，亦平胃之剂耳（《古今名医方论》）。      清王旭高：治中脘有留痰伏饮，臂痛难举，或肩背酸痛，脉来沉细者是也。喻嘉言《医门法律》曰：“痰药方多，惟此方立见功效。”痰饮流入四肢，令人肩背酸痛，两手罢软，误以为风，则非其治，宜导痰汤加木香、姜黄各五分。轻者指迷茯苓丸，重者控涎丹（《王旭高医书六种》）。

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      清吴谦等：经曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾。游者，运行也；溢者，渗溢也；输者，输布也；精气者，水化之精气也。言入于胃运行水化之精气，渗溢于肠胃之外，而上输布于脾也。又曰：脾气散精，上归于肺。言水之清者上升，犹天之雨露也。      又曰：通调水道，下输膀胱。言水之浊者下降，犹地之江河也。此皆言水自浊化清，由腑输藏；自清分浊，由藏输腑，水之运行循环也。      又曰：水精四布，五经并行。言水发源于脾，周布四脏，并行五经也。此皆言水内养藏腑，外滋百骸，水之变化精微也。如是者，何痰之有若饮食失度不和于中，水精不渗溢于外，直下走大、小肠而为泄泻矣。      若三焦失运，气不蒸化，水之清者不升，水之浊者不降，精化为水，则内停作胀，外泛作肿，上攻喘呼，下蓄淋閟矣。若上焦气不清肃，不能输布，留于胸中，水之精者悉变为浊，阳盛煎灼成痰，阴盛凝蓄为饮也。     故治痰者，以清火为主，实者利之，虚者化之。治饮者，以燥湿为主，实者逐之，虚者温之。所以古人治饮有温补之法，而治痰则无之也。      王隐君制礞石滚痰丸，治老痰一方，用黄芩清胸中无形诸热，大黄泻肠胃有质实火，此治痰必须清火也。以礞石之燥悍，此治痰必须除湿也。以沉香之速降，此治痰必须利气也。二黄得礞石、沉香，则能迅扫直攻老痰巢穴，油腻之垢而不少留，滚痰之所由名也。    若阳气不盛，痰饮兼作，又非此方所宜，当以指迷茯苓丸合而治之，用半夏燥湿，茯苓渗湿，风硝软坚，枳壳利气。别于二陈之甘缓，远于大黄、礞石之峻悍，殆攻中之平剂欤（《医宗金鉴删补名医方论》）！      清张秉成：夫痰之为病，在腑者易治，在脏者难医，在络者更难搜剔。四肢者，皆禀气于脾，若脾病不能运化，则痰停中脘，充溢四肢，有自来矣。治之者，当乘其正气未虚之时而攻击之，使脘中之痰去而不留，然后脾复其健运之职，则络中之痰，自可还之于腑，潜消默运，以成其功。故方中以半夏化其痰，茯苓行其湿，枳壳破其气，而以姜汁开之，芒硝下之。用法之周到，佐使之得宜，其痰有不去者乎如病甚而络中之痰不除者，则可以控涎丹参酌用之可也（《成方便读》）。      近代张山雷：此方为中有留饮，而经隧不利者立法。荡涤其垢腻，则机轴自灵，络脉流利。本非专治肢节痹着之病，乃为治痹痛者，别开一条门径（《中风斠诠》）。

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【近代验证】 陈道隆治风痰入络案（选自《陈道隆门诊方案》）      邹某某，男，62岁，住太原路165弄8号。      1960年6月22日初诊：右手麻木，牵引臂膊，而掣痛甚剧，又麻又痛。麻属风淫末疾，是内风鼓动，罅隙于络，系无形也；痛必有痹阻，其有痰气阻隔，壅滞络道，是有形也。无形与有形之间，亦即虚实互关之辞。脉弦滑，右手涩。异日有偏枯之虞，为未雨绸缪之计，当以涤痰畅气，和其络道为先治。      指迷茯苓丸，每日四钱，分二次吞服。      1960年7月22日复诊：内风未熄，挟痰气阻络，右手麻木，牵引臂膊，而掣痛甚剧。脉弦滑，右手涩。续当熄风和络，涤痰畅气为治。      生石决18克，打，先煎 片姜黄6克 白蒺藜9克 双钩藤12克 杭甘菊6克 橘红络各4.5克 竹沥半夏6克 广郁金4.5克，打 络石藤12克 当归须4.5克 冬桑叶9克 嫩桑枝15克 赤芍4.5克 指迷茯苓丸12克，分吞。     【按语】此治肥甘过用，湿郁成痰，留踞脉络，臂痛难举，手足麻木僵硬等症。自丹溪而后，凡右手母指麻木，视为中风根萌，每以此丸预为防范，盖中风跌扑，肝风每挟痰浊故尔。方中半夏曲、茯苓、枳壳、风化硝等味，皆燥湿化痰、疏积导滞之品，以其温而不燥，疏而不伐，可耐久服。现今用治高脂血症，脂肪肝，单纯性肥胖，每收良效。 刘渡舟—指迷茯苓丸案案一肩周炎案冯xx，男，58岁。患者左臂疼痛、不能抬举，曾服祛风通络之药数十剂，病情有增无减。咳吐痰涎、头晕、言语不清、大便偏干、舌苔黄厚而腻、脉滑按之有力。辨为痰火内阻，经络不利，兼有胃气上逆。疏方：半夏20g、枳壳10g、茯苓30g、风化硝10g(后下)、黄连10g、黄芩10g、竹沥水三大匙、生姜汁一大匙服三剂，而痰涎大减、大便畅通、言语清晰，左臂痛止、能高举头上。因此症为内火生痰，为防其复发，又与黄连解毒汤三剂，嘱勿食肉，臂痛从此而愈。[按语]本案为火动生痰。《玉机微义》说：“夫痰之为病，有因热而生痰者，热则熏蒸津凝而成痰”。火热灼炼津液，化生痰浊，阻塞于肢体经络，气血闭阻不通，故见臂痛不举。便干、脉滑、苔黄厚腻，均为痰火之象。所以治疗决不可使用祛风通络与辛香燥烈之品。否则，火上浇油，必贻害无穷。今用黄连、黄芩、风化硝清热泻火，以撤生痰之因；半夏、茯苓、枳壳化痰利湿，理气和胃；竹沥、姜汁以祛经络之痰。《丹溪心法》谓：“竹沥滑痰，非姜汁不能行经络”也。此方以“指迷茯苓丸”加味，共成清热化痰通络之治，务使火热去，痰浊不生，经络畅通，则臂痛立愈。案二中风后遗症案高xx，男，59岁。1992年2月19日初诊。三月前，因患高血压中风，左侧半身不遂，左面颊麻木，肩臂不举，头目眩晕。血压200/100mmHg，曾服“牛黄降压丸”、“复方降压片”等药物，血压旋降旋升。其人身热有汗，痰涎量多、咳吐不尽，小便色黄不畅、大便正常、舌苔黄腻、脉来沉滑。刘老辨为痰热阻滞经络，气血运行不利之证。治以清热化痰通络为法：茯苓30g、枳壳10g、半夏20g、风华硝10g、黄连6g、黄芩6g、天竹黄15g、鲜竹沥水5勺服药五剂后，泻下暗红色粘腻之大便颇多，顿觉周身清爽，血压降至140/88mmHg，小便随之畅利。药已中的，原方加钩藤15g、羚羊角粉0.9g、生姜汁2勺。服二十余剂，血压一直稳定在正常范围，左臂已能高举过头，咳吐痰涎已除。

[按语]阳亢化火动风，火热煎灼津液成痰，痰热阻滞经络，痹阻气血；或上犯高巅，清气不升，故见瘫痪不举、麻木不仁、头目眩晕等症。《景岳全书》云：“痰在周身，为病莫测，凡瘫痪、瘛疭、半身不遂等证，皆伏痰留滞而然”。本案痰热交阻，其辨证要点有二：一是咳吐痰多、溲短而黄；二是舌苔黄腻、脉来沉滑。故治疗当以清热化痰通络为法。刘老先用“指迷茯苓丸”加味。茯苓健脾化痰饮，半夏和胃化痰浊，枳壳宽中化痰气，风化硝通腑泻热去痰凝。四药合用，既消已成之痰，又绝生痰之路。《成方便读》指出：“夫痰之为病，在腑者易治，在脏者难医，在络者更难搜剔。四肢皆禀气于脾，若脾病不能运化，则痰停中脘，充溢四肢，有自来矣。治之者，当乘其正气未虚之时而攻击之，使脘中之痰去而不留，然后脾复其健运之职，则络中之痰自可还之于腑，潜消默运，以成其功”。加黄连、黄芩、天竹黄、竹沥在于加强清热化痰，通达经络之力。待热痰化，经络通。则瘫、麻、掉眩诸症自愈。

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